KANIULACJA NACZYŃ W OKRESIE NOWORODKOWYM



Magdalena Rutkowska

 

Grupa rekomendująca

Beata Czeszyńska - Szczecin

Janusz Gadzinowski - Poznań

Ewa Helwich - Warszawa

Maria K. Kornacka - Poznań

Janusz Książek- Warszawa

Ryszard Lauterbach - Kraków

Jerzy Szczapa - Poznań

Marta Szymankiewicz - Poznań

Janusz Świetliński - Katowice



A. Kaniulacja żył obwodowych

Wskazania do kaniulacji żył obwodowych są następujące:

W pierwszej kolejności powinno zakładać się wkłucia do żył obwodowych dłoni i stóp, szczególnie u noworodków z bardzo małą masą ciała, u których żyły te są najczęściej bardzo dobrze widoczne. Dzięki temu chronione są żyły przebiegające w dole łokciowym, które, jeżeli sytuacja tego wymaga, mogą być wykorzystywane do zakładania dostępów do naczyń centralnych. Najczęściej używaną kaniulą jest kaniula o rozmiarze 24 G, a więc o średnicy 0,6 mm.

Zaletami tego typu wkłucia są:

Wadami tego typu wkłucia są:

B. Kateteryzacja żyły pępowinowej

Żyła pępowinowa rozdziela się w zatoce wrotnej wątroby: część krwi przechodzi do wątroby przez żyłę wrotną, a część uchodzi przez przewód żylny Arancjusza do żyły głównej dolnej (ryc. 1).

Wskazaniami do cewnikowania żyły pępowinowej są:

Ryc. 1. Schemat kaniulacji żyły i tętnicy pępowinowej

Cewnikowanie musi odbywać się przy zachowaniu zasadach aseptyki i antyseptyki oraz jednoczesnej kontroli czynności serca i oddechu.

Stosujemy cewnik Nr 3,5 Ch niezależnie od masy ciała. W przetaczaniu wymiennym dopuszcza się stosowanie wyższej numeracji.

Technika cewnikowania

1. Przygotowanie sprzętu

Cewnik połączyć z kranikiem o 3 wejściach, całość przepłukać 0,9% NaCl z heparyną (1 jednostka heparyny na 1 ml soli fizjologicznej).

2. Dezynfekcja skóry

Dezynfekcję skóry i pępowiny można wykonywać jedynie przy użyciu sterylnych gazików. Nie wolno używać pałeczek z watą.

Zdjąć plastikowy zacisk lub, jeśli to niemożliwe, przemyć spirytusem kikut pępowiny i obciąć skalpelem poniżej zacisku.

Przemyć 70% roztworem alkoholu etylowego z 0,5% chlorheksydyną (trzykrotnie po 10 sekund) najpierw kikut pępowiny, a następnie skórę wokół pępka. Można dodatkowo przemyć jeden raz preparatem jodyny (Betadyna), który zmywamy 70% alkoholem etylowym.

Uwaga! U noworodków z masą ciała poniżej 1000 g nie należy przemywać skóry Betadyną (oparzenia!).

3. Założenie cewnika

Obłożyć jałowo kikut pępowiny. Na drugiej sterylnej serwecie wewnątrz cieplarki umieszczamy potrzebny sprzęt (cewnik, pean, penseta, nożyczki, kilka gazików).

Lokalizujemy żyłę pępowinową. Stabilizujemy kikut pępowiny peanem najbliżej żyły, poszerzamy nieznacznie światło żyły i pensetą wprowadzamy cewnik na głębokość od 5-10 cm zależnie od masy ciała (3 × m.c. + 5,5 cm). Ważne jest uzyskanie swobodnego wypływu krwi. Następnie mocujemy cewnik za pomocą jedwabnej nici najpierw do skóry wokół pępowiny najbliżej miejsca cewnika, a następnie zakładamy pierwszy węzeł na cewniku, by zabezpieczyć przed wyślizgnięciem przy wykonywaniu zdjęcia radiologicznego.

Położenie cewnika należy ocenić radiologicznie.

4. Położenie cewnika

Jeżeli cewnik przejdzie przez przewód Arancjusza umieszczamy go na wysokości przepony (położenie centralne). Tak umieszczony cewnik pozostawiamy możliwie jak najkrócej, jednak nie dłużej niż 7 dni.

Cewnik umieszczony poniżej dolnego brzegu wątroby może być użyty wyłącznie do przetaczania wymiennego krwi.

Uwaga!

Nie należy nigdy pozostawiać cewnika wewnątrzwątrobowo.

5. Mocowanie cewnika

Po uzyskaniu prawidłowej pozycji cewnika należy umieścić pierwszy węzeł na cewniku najbliżej jego ujścia z pępowiny (zabezpieczając tym samym przed przypadkowym zagięciem), a następnie wykonać kolejne węzły na wysokości 3 cm. Na końcu należy przykleić plaster, na którym zapisujemy datę i godzinę założenia cewnika. Wewnątrz plastra umieszczamy końcówki nitki (ryc. 2). Kontrolujemy czy w dalszym ciągu uzyskujemy swobodny wypływ krwi. Pępowinę zabezpieczamy sterylnymi gazikami przyklejonymi plastrem. Końcówkę cewnika wraz z kranikiem umieszczamy w sterylnej serwecie.

Ryc. 2. Sposób umocowania cewnika w naczyniu pępowinowym

6. Usunięcie cewnika

Po założeniu sterylnych rękawiczek cewnik usuwamy w następujący sposób:

odklejamy plaster wokół nitek na cewniku,

nitki z cewnika opuszczamy maksymalnie w dół,

obcinamy skalpelem nitkę znajdującą się na skórze pępka,

sterylną pensetą wyjmujemy cewnik,

końcówkę cewnika pobieramy na badanie bakteriologiczne,

przemywamy kikut pępka spirytusem i okładamy sterylnym gazikiem,

w przypadku krwawienia należy zacisnąć ujście żyły pępowinowej.

Powikłania po cewnikowaniu żyły pępowinowej:

zakażenie,

ostre krwawienie związane z przypadkowym usunięciem cewnika,

zakrzep naczyń żylnych (wewnątrzwątrobowych i (lub) żyły wrotnej).

Uwaga!

Jedyną sytuacją, w której możemy podawać leki przez cewnik założony do żyły pępowinowej bez kontroli radiologicznej jest resuscytacja poporodowa. W tej sytuacji należy zakładać cewnik płytko pod skórą (ok. 1 cm). Cewnik należy usunąć po zakończeniu resuscytacji.

C. Kateteryzacja tętnicy pępowinowej

Zakładamy cewnik u noworodków w pierwszych dobach życia, traktując go jak wkłucie centralne lub służące do pobierania krwi do badań i pomiaru ciśnienia tętniczego metodą krwawą.

Przez cewnik umieszczony w tętnicy pępowinowej można podawać:

żywienie parenteralne,

większość leków z wyjątkiem: albumin, krwi, dwuwęglanów, katecholamin.

Cewnikowanie powinno odbywać się przy rygorystycznie przestrzeganych zasadach aseptyki i antyseptyki przy jednoczesnym monitorowaniu czynności serca i oddechu.

Rozmiar cewnika zależy od masy ciała:

cewnik Nr 3,5 Ch dla noworodków z masą ciała > 1500 g,

cewnik Nr 2 Ch dla noworodków z masą ciała < 1500 g.

Technika cewnikowania

1. Przygotowanie sprzętu - patrz cewnikowanie żyły pępowinowej.

2. Dezynfekcja skóry - patrz cewnikowanie żyły pępowinowej.

3. Założenie cewnika

Przygotowanie serwet i sprzętu podobnie jak przy zakładaniu cewnika do żyły pępowinowej.

Lokalizujemy naczynia tętnicze.

Po odnalezieniu naczynia poszerzamy jego światło na długości ok. 1 cm pensetą, jednocześnie przytrzymując drugą ręką peanem kikut pępowiny. Następnie wprowadzamy pensetą cewnik do poszerzonego naczynia, poszerzając je dalej ruchem okrężnym cewnika. Po przejściu niewielkiego oporu (pierścień pępowiny) cewnik powinien swobodnie wsuwać się dalej.

Uwaga!

W przypadku wyczucia oporu i niemożności przejścia głębiej w żadnym wypadku nie wolno wsuwać cewnika na siłę (niebezpieczeństwo przebicia).

Następnie umieszczamy cewnik na wysokości 8 cm u wcześniaków i 10-12 cm u noworodków urodzonych o czasie. Mocujemy podobnie jak przy zakładaniu cewnika do żyły pępowinowej i wykonujemy zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej bez podania kontrastu.

4. Położenie cewnika

Cewnik założony do tętnicy pępowinowej układa się charakterystycznie na zdjęciu rentgenowskim: początkowo przechodzi w dół, a następnie zakręca w górę kierując się do aorty (patrz schemat). Jego koniec powinien znajdować się na wysokości L3-L4 (poniżej odejścia tętnic nerkowych), tzw. położenie niskie lub na wysokości Th7-Th-8, tzw. położenie wysokie.

Tak umieszczony cewnik może pozostać w naczyniu przez 7 dni, w wyjątkowych przypadkach można pozostawić go dłużej, licząc się ze zwiększeniem możliwości powikłań głównie zatorowych. Noworodek w tym czasie może być karmiony doustnie.

5. Mocowanie cewnika - patrz cewnikowanie żyły pępowinowej

6. Usunięcie cewnika - patrz cewnikowanie żyły pępowinowej.

Powikłania po kaniulacji tętnicy pępowinowej:

perforacja tętnicy i krwiak w miednicy mniejszej (patrz rycina);

ostre niedokrwienie kończyny dolnej (skurcz, zator lub zakrzep naczynia) - jest to bezwzględne wskazanie do usunięcia cewnika z tętnicy.

W przypadku podejrzenia zakrzepu konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego.

Uwaga!

Noworodek, który ma wykonaną kateteryzację naczyń pępowinowych nie może być układany na brzuchu. W przypadku zaobserwowania zblednięcia skóry wokół pępka lub zsinienia albo zblednięcia kończyny należy natychmiast usunąć cewnik z naczynia.



D. Kaniulacja żył centralnych drogą żył obwodowych

Kaniula żył centralnych drogą żył obwodowych jest łatwa do założenia, bezpieczna i przy prawidłowej pielęgnacji może być utrzymana nawet przez kilka tygodni. Jest rekomendowana jako podstawowy dostęp do naczyń centralnych na oddziałach intensywnej terapii noworodka, w szczególności u noworodków z małą i bardzo małą masą ciała.

Wskazania do założenia kaniuli są następujące:

konieczność długotrwałego prowadzenia żywienia pozajelitowego

Zalecane jest stosowanie kaniul silikonowych, ponieważ:

występuje mniejsze ryzyko zatoru,

występuje mniejsze prawdopodobieństwo groźnych powikłań mogących wystąpić przy bezpośredniej kaniulacji żył centralnych, takich jak: odma opłucnowa, krwiak, pęknięcie dużego naczynia i krwotok do klatki piersiowej.

Technika zakładania wkłucia

Kaniulę najczęściej wprowadza się do żył górnej połowy ciała (żyły w dole łokciowym, żyła pachowa, żyła skroniowa, żyła szyjna zewnętrzna), rzadziej do żył dolnej połowy ciała (żyła odpiszczelowa).

1. Dezynfekcja skóry

Po wyborze miejsca wkłucia skórę przemywamy 70% roztworem alkoholu etylowego z 0,5% chlorheksydyną (3-krotnie po 10 sekund). Miejsce wkłucia przemywać należy ruchem spiralnym od środka na zewnątrz. Nie wolno osuszać dezynfekowanego miejsca gazikiem, należy odczekać, aż roztwór odparuje ze skóry, zwiększa to prawdopodobieństwo zabicia drobnoustrojów na jej powierzchni.

2. Kaniulacja naczynia

Po nakłuciu naczynia specjalną igłą i stwierdzeniu wypływu krwi (nawet bardzo niewielkiej ilości) kaniulę wprowadzamy na taką głębokość, by jej koniec znalazł się nad ujściem żyły głównej górnej do prawego przedsionka, gdy cewnik zakładany jest do górnej połowy ciała. Gdy cewnik zakładany jest do żył dolnej połowy ciała jego koniec powinien znajdować się w żyle głównej dolnej powyżej przepony. Przed ostatecznym umocowaniem kaniuli należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej lub jamy brzusznej (w zależności od miejsca wkłucia) celem kontroli położenia kaniuli. Jeżeli nie uda się uwidocznić kaniuli w rtg należy podać kontrast (uropolina) i ponownie wykonać zdjęcie.

3. Umocowanie cewnika

Końcówkę cewnika układamy na sterylnym gaziku i umocowujemy sterylnymi plastrami. Całość oklejamy jałową, przezroczystą folią. Tego typu opatrunek wymieniamy jedynie w razie potrzeby (odklejenie się plastra, folii, pojawienie się skrzepliny krwi itp.). Za wkłuciem wskazane jest umieszczenia filtru przeciwbakteryjnego, który wymieniamy co 72 h (jałowo). Stosowanie filtru przeciwbakteryjnego istotnie zmniejsza powikłania infekcyjne.

4. Zabezpieczenie przed niedrożnością

Należy utrzymywać ciągły przepływ (minimum 1 ml/h) oraz podawanie roztworu heparyny (0,5-1 UI/ml). Wydłuża to czas utrzymania kaniuli nawet do kilkudziesięciu dni. Do wkłucia tego typu można podawać:

żywienie parenteralne bez emulsji tłuszczowej,

katecholaminy (dopamina, dobutamina i inne),

antybiotyki i inne leki (w ostateczności).

Uwaga! Przez cewnik centralny nie należy pobierać krwi do badań!

(jedynie kontrolny posiew krwi przy podejrzeniu infekcji wtórnej).

Najczęściej występujące powikłania to:

niedrożność kaniuli z powodu zatkania skrzepliną,

zakażenia.

Rzadziej występujące to:

uszkodzenie kaniuli,

odczyn wzdłuż przebiegu cewnika,

zapalenie żył,

zator żyły głównej górnej,

zator w prawym przedsionku,

perforacja prawego przedsionka z przedostaniem się płynu infuzyjnego poza jamy serca,

zaburzenia rytmu serca.

E. Kaniulacja żył centralnych metodą Seldingera

Jest to specjalna technika do kaniulacji naczyń centralnych typu: żyły szyjne zewnętrzne i wewnętrzne, i żyły podobojczykowe. Ze względu na niebezpieczeństwo poważnych powikłań (odma opłucnowa, perforacja naczyń, tamponada serca i inne) powinna być zakładana przez wykwalifikowany personel lekarski z doświadczeniem kaniulacji naczyń u noworodków.

 

 

Rekomendacje